幾週前因為一個專案工作的關係，遇到一位以前大學同系的學姐，談到當初我的大學時代系上所傳言的一位優秀的年輕教授在辦公室裡上吊自殺的事。然後前幾天，聽到一位身心科醫師提到他的一位病患自殺的消息。不論我們對於自殺所抱持的觀點，基於信仰、生命價值、或是自由意志選擇，可能有不同的看法，然而畢竟對於身心科診療方面，這種重度憂鬱障礙問題的患者自殺，總並不是個好的消息。
在文章中提到，美國醫師的自殺比例是在所有專業人士當中最高的，而且醫師的自殺數是一般大眾的兩倍。在一項研究當中指出，以過去10年的分析發現，醫師自殺數量大約是每十萬人當中發生28-40例，一般大眾則為每十萬人12.3例。如果單就女性比較，則女性醫師自殺數量是一般大眾女性的2.5-4倍。
在Medscape這篇文章中提到，研究分析認為醫師的自殺原因大多數是因為正在治療或是未經治療的抑鬱Depression問題，研究認為大約有12%的男性醫師與19.5%的女性醫師有抑鬱的問題；另外在醫學系學生及住院醫師當中則大約有15-30%有depression症狀表現。在眾多科別當中，又以精神科的比例最高。在相關延伸的討論當中也提到，醫師通常不太願意接受心理諮商或精神醫學健康方面的照護治療，其中主要的原因來自於擔心這樣的治療或就診病歷紀錄，這樣的stigma issue會對於他們的專業生涯造成風險。這也顯示前面的統計數字當中可能還存在有黑數的問題。其他可能造成自殺的原因，還包括酒精中毒(alcoholism)、以及藥物濫用(substance abuse)問題。這篇文章提到這樣的狀況不只是北美，在芬蘭、挪威、澳洲、中國、新加坡等地研究似乎都有類似的結果。
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2017年四月NEJM的文獻：
42歲男性，高血脂症，有conorary artery disease (CAD) 家族病史，4個月的間歇性活動行胸痛，影像分析發現冠狀動脈左旋支(LCA)有中度ischemia。冠狀動脈的CTA (coronary computed tomographic angiography)顯示在近端LCA有嚴重的動脈硬化斑塊，造成狹窄問題。(圖中的A和B)
病患歷經high-intensity statin藥物治療，合併ezetimibe降膽固醇藥物、beta-blocker藥物、以及aspirin，並且接受飲食指導及攝食健康飲食、進行規律體能活動，之後症狀表現消失。
四年之後，病患抱怨有胸痛發生，不過影像醫學的檢查發現缺血性問題及硬化斑塊均已減緩(圖中的C和D)，認為病患的胸痛並非心臟方面的問題。
以上是這篇文獻的摘要整理。不過這當中有一些地方值得想一下：
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2017年的文獻：A wellness study of 108 individuals using personal, dense, dynamic data clouds
108個受試者，年齡分布從21歲到89歲，收案對象無任何phenotype考量，歷時9個月，每3個月採樣一次，分析項目包括了：
- 全基因序列分析
- 218項clinical lab test
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記得在王家衛的電影"一代宗師"裡有句對白："世間所有的相遇，都是久別重逢"
十分有味道意境的一句話，
道盡了一見如故、相見恨晚的那一絲情緒。
然而，處身於世，經常發生的是："久別重逢，卻彷彿是人生的初相遇"
一晃眼間，怎麼似乎完全不認識眼前這個人了，
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20多年前，碩士論文口試結束，在寫著論文的誌謝文時，記得引用了李國修說過的一句話：”人生是一場嚴肅的假戲真做。”
在那些時候，四處看了幾場的舞台劇，果陀的、屏風的、表演工作坊的，到現在印象最深的，依然是屏風表演班的莎姆雷特，笑到失聲拍手到痛的劇中劇中劇的格局。
就在9年前的這個時候，自己離開了最後的一份正職的工作，決定要念博士班。9年來，生活當中有著種種戲劇化十足的起伏更迭，或許就如同馬克吐溫所說的：”真實的人生比起小說文學作品還要更加的戲劇化，因為小說作品必須合理，但是真實的人生卻不必是合理的。”
回想起當初李國修的那句話，或許正因為就是一場又一場的假戲真做，而且又是在一幕又一幕的劇中劇中劇中劇的無限迴圈，我們都身兼著許多不同的角色，說著演著的場景台詞也許早已交織錯亂，也可能不時跑錯棚上錯台。或許我們悠遊於不同的戲台，也或許早已在幕起幕落之間迷失。我們也許習以為常地看淡光影交替，也許也曾在某個角落不知所措。我們所重視珍惜的其實終將只是一場戲的布景過場，我們所錯過失去的可能也有著假戲真做的認真。
真實的人生或許應該是不容許我們NG重來。不過，就因為是真實人生，所以也總是會有NG發生。只是，能不能重來，就很難說了。
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7/17/2017的上午，台大醫院國際會議中心，坐在老師的後面，眼前看的是他的背影，想著剛剛跟老師見面時，那十分有力的握手力道。
一場名為儀器的使用者經驗分享的演講，老師從代謝體學研究開始講，講到研究團隊與核心實驗室的建置過程，跟哪些資料庫實驗室儀器公司的合作，然後講到目前的精準醫學發展其實還在很初步的階段，講到血糖和糖尿病問題與失智症的關聯，講到代謝體學所看的是各種生理功能正常與否，講到對尿液檢體當中的代謝中間產物的分析和判讀，講到發展用代謝物指標來去判斷身體功能健康的走向，講到腸道菌叢的意義和分析，講到對於肌肉新陳代謝狀態的分析，講到不同的生活型態與飲食模式的影響... 這麼二十多年來，雖然我早已沒有在老師的研究團隊或是與老師的研究有任何的接觸，但我這些年的工作領域，累積的知識經驗與專長， 從業界到現在的學校研究內容，卻是跟老師這些年來的研究方向和主軸幾乎一致。
我不知道這樣算是巧合，還是就這麼剛好有著相類似的方向趨勢。然後，我也發覺自己的講課或是Presentation的方式，其實有許多是模仿著老師的。似乎，連總是有著過多的slides然後時間內講不完這一點也學到了七八成。
老師在台上說著自己是難搞的人，然後說著一位英國的大老學者如何地在參訪他實驗室時專精基礎的細節因而比他更為脾氣古怪難搞，聽到這些我不禁在台下笑得很大聲，因為明明就是因為他們都有著同樣的，對於科學精神的堅持執著與對於研究實驗細節的仔細計較，才讓他們可以成為這樣自稱的難搞的學者。
一直以來其實自己很清楚知道，受到老師當初言教身教的影響有多深， 雖然當初只有短短的一年，也只是在自己剛從大學畢業，碩班都還沒考上的年代在老師的實驗室，作著非常基礎的生物樣本分析工作。然而也就是從那個時候，就接觸到目前自己所浸淫著的醫學領域範圍。那一年，相當於我目前的career的起點。而老師這一堂將近2小時的"使用者經驗分享"的課程，說是他在代謝體研究相關的歷程，也讓我自己彷彿看著自己這一路的journey。
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“Do occupational licensing laws trump the First Amendment?”
專業證照的法規是否凌駕憲法第一修正案？
話說，這還真的是個大的題目。
美國北卡州的一位第二型糖尿病患者Steve Cooksey，在使用低碳水化合物飲食”Paleo 石器時代飲食”之後，減重大約35公斤(78磅)，血糖維持穩定，並且擺脫了藥物和醫師。2011年12月開始，他用部落格分享他的經驗，並且對於讀者的提問給予他的意見。
然後，1個月後，2012年一月，北卡州營養委員會North Carolina Board of Dietetics/Nutrition 通知Steve Cooksey，因為他沒有營養師證照，所以委員會認為他的行為：提供飲食的建議，違反了相關的營養師執業證照法律。委員會指出，他透過私人電子郵件、電話與他的讀者和朋友聯繫是非法的，他所提供的付費生活指導服務(paid life-coaching service)也是非法的。委員會寄了一份長達19頁的文件，列印出他的網頁文章，用紅筆標註出哪些是他可以講的，哪些是他不能講的，並且威脅他，如果他不停止這樣的行為，將會面臨法律起訴。
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簡單來說，Prof. Tim Noakes提出建議給餵母乳的媽媽低碳水化合物高脂肪的飲食，然後被控告：
1. 在社群網路(在本案是Tweeter)上給醫療建議，違反醫病關係原則
2. 他做出"非專業的建議unprofessional advice"、"非主流醫學接受的建議unconventional advice"
向"南非健康專業委員會Health Professions Council SA (HPCSA) 提出檢舉的，是一位約翰尼斯堡的營養師 Claire Strydom，她同時也是" Association for Dietetics in South Africa南非營養學會"的主席。
而有趣的是，她在提出檢舉之後，開始掩蓋她本身是"家樂氏Kellodd's"的顧問並且關係密切的事實。
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這是有發在FB上面的碎碎念，在這邊也稍做整理後貼一下：
主要是先看到了這一篇：
http://www.cup.com.hk/2017/03/14/gluten-free-and-type-ii-diabetes/
標題是：胡亂戒麩 可增患糖尿病風險
這篇文章應該是翻譯自 ScienceDaily一類的報導 (出處https://www.sciencedaily.com/releases/2017/03/170309120626.htm)， 這個研究還沒有發表為正式的科學文獻，而是由哈佛大學的研究人員Geng Zong在最近於美國奧勒岡州波特蘭的一場American Heart Association會議中發表這項研究。
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有些醫師或醫療專業人員在評論某些營養品或是直銷產品時，經常用的一句話是：”如果這東西這麼有用，為什麼那些大藥廠不去做，不就早賺翻了嗎？”
話說，講這句話的人，應該是不懂藥廠的生態或是商業模式，更或者只是吃定聽的人不懂，所以直接放句好像很有道理的話出來。基本上這句話的等級大約就跟直銷唬濫話術一樣的唬濫，只是唬濫的對象不同而已。
這些跨國藥廠的商業與獲利模式是什麼？他們最重要的獲利核心就是專利保護；最主要的行銷模式，就是透過各種的臨床研究文獻發表來去對醫師推薦使用。沒有申請專利機會的成分劑型，藥廠是不會有興趣的。所以很多東西藥廠不做，只是因為忙著做更好賺的東西都來不及了。用”藥廠做不做”來判斷這東西成分是否有效根本只是話術，只不過這個話術經常是不用功的”醫療專業人員”用來唬濫回答民眾疑問時所用的。
至於臨床研究學術文獻，其實各主要期刊最主要的獲利模式，不在於出版刊登文獻，而是用這些文獻的智財權(如商業引用或抽印本)去賣給大藥廠們，讓他們可以做為向醫師推薦的文宣資料佐證。所以在這樣的共生機制之下，各種臨床研究文獻當中，包括臨床效益、使用方式、劑量評估、風險等等的，大多數是藥物的，而較少有生藥或營養的。所以，很多東西在PubMed上的出現頻率，其實也會跟這個東西是否有利益前景，或甚至跟是否符合近日的流行研究趨勢有關。
期刊文獻本身的效度究竟如何？這其實會有很多可以討論的空間的。尤其是在目前這樣的共生機制之下。這些問題其實早在十幾二十年前，在一些期刊上都已經有文章在檢討了。例如2005年的PLoS Medicine：Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies [ http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020138]。最近這幾年類似的意見更多，尤其是在BMJ期刊上，連主編都出來說話了。
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在PTT的八卦版上潛水多年，有幾個議題在板上的風向一直都很固定，例如對於直銷，幾乎是一提到就一律噓，特別是跟醫療健康相關的狀況，總是不時會有苦主出來抱怨，然後就會自動有醫師有藥師有營養師跳出來批評幾番，順便連營養、自然療法、另類療法等等的一併噓。然後就會有一堆粉絲出來讚聲順道多噓幾下。
自己在生醫營養這塊泡了這麼久，看過聽過這些也數不清幾遍了。說實在的，如果是一般大眾這樣的反應也就算了，問題是有些醫療專業人員的反應和言論，很多時候卻也跟他們所批評的唬濫話術不相上下，這種，就會讓人看不下去了。
在討論議題的時候，問對問題是很重要的事情，因為這代表著思路上的邏輯分析是否有指到問題的核心；然後對於問題的回覆處理更是不能偏離核心，否則只是在模糊焦點閃避問題。如果牽涉到專業，那更是不應有迴避或是打迷糊仗的空間，尤其是由專業人員回覆時。我以為這應該是專業訓練，尤其是科學領域裡的基礎，否則早早在學校的seminar課程當中被電爆了。只可惜，這樣的”理所當然”，在現實社會當中，很多時候並不真的依循如此的模式。
記得有次在某個醫生的社群網頁上看到又是類似的言論，下面一堆粉絲留言讚聲，其中就有人提到說：大概直銷商念的營養學跟醫生念的營養學不一樣吧哈哈等等的。一時之間我自己好奇心起。因為一直記得以前工作時的診所院長曾經說過，他當初醫學系七年當中，沒有念過營養學，生化只修過2學分。於是隨手查了一下，果然，各大醫學系在7年醫學教育的課程內容當中，”營養學”的學分數究竟有多少呢？有些學校是完全沒有，有些學校是開個2學分的”老人營養學”之類的選修。至於CME當中有多少的營養相關教育，這更要看個別醫師自己的進修了。所以我是還蠻好奇這些在評論的醫師，能否拿出自己當初到底念過多少營養學方面的學分證明出來。
畢竟，既然要拿自己的專業來戰，批評別人因為不是專業人員沒有醫事人員國考證照所以胡說八道，那麼亮出學分證明應該也是剛好而已。不然的話，至少拿出自己發過多少營養相關的SCI文獻也行啊。
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前陣子PTT上面幾位胸腔科醫師腫瘤科醫師在談著一篇貼文說肺腺癌末期患者的治療方案等等。當然毫不意外地痛罵自然醫療另類醫療等等的一大串，然後說著標靶療法多好多強還有健保給付等等的。
是說畢竟自己在這個圈子久了，坦白說類似這種的話聽到也聽過不只十遍百遍了，我也不會說講這話的醫師就一定是錯的或對的，只是總覺得有點想法不吐不快。
我想起之前在Steve Jobs的過世時，很多人討論到說他當初選擇使用自然療法等等的。有醫師就寫到這一段文字：
"有興趣的朋友查查賈伯斯的癌症治療歷程吧！聰明如他，富有如他，這麼早期就診斷出來的胰臟癌，為什麼最後還是不敵病魔呢？
看了再決定要不要相信什麼自然療法吧！"
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