Simon Liao的Bla Bla Bla

“Do occupational licensing laws trump the First Amendment?”

專業證照的法規是否凌駕憲法第一修正案？

話說，這還真的是個大的題目。

美國北卡州的一位第二型糖尿病患者Steve Cooksey，在使用低碳水化合物飲食”Paleo 石器時代飲食”之後，減重大約35公斤(78磅)，血糖維持穩定，並且擺脫了藥物和醫師。2011年12月開始，他用部落格分享他的經驗，並且對於讀者的提問給予他的意見。

然後，1個月後，2012年一月，北卡州營養委員會North Carolina Board of Dietetics/Nutrition 通知Steve Cooksey，因為他沒有營養師證照，所以委員會認為他的行為：提供飲食的建議，違反了相關的營養師執業證照法律。委員會指出，他透過私人電子郵件、電話與他的讀者和朋友聯繫是非法的，他所提供的付費生活指導服務(paid life-coaching service)也是非法的。委員會寄了一份長達19頁的文件，列印出他的網頁文章，用紅筆標註出哪些是他可以講的，哪些是他不能講的，並且威脅他，如果他不停止這樣的行為，將會面臨法律起訴。

Steve Cooksey認為，他只是在網路上告訴他的讀者，到了店家或超市裡應該要去買哪些食物。美國政府可以因為這樣的行為而把他關進牢裡嗎？他與讀者的互動，與美國在1956-2008間，因提供報紙讀者有關婚姻、孩子、工作及其他各種困擾問題的回應，而擁有數以百萬計讀者的Dear Abby個人咨詢專欄的模式相似。Steve Cooksey的法律顧問指出，美國憲法第一修正案並不允許政府限制人們就飲食方面提出一般性質的建議，也不允許因為發表政府不喜歡的言論，而限制使用網路、部落格、Facebook或Tweeter等。北卡州政府不能強迫Steve Cooksey必須成為一個擁有證照的營養師，就如同政府不能要求Dear Abby專欄的作者Pauline Phillips必須是一位合格精神科醫師一般。

從2012年5月開始這個案子成為言論自由案件，進入到公訴程序。2015年2月，北卡營養委員會宣告，他們設置新的準則，認可Steve Cooksey，或者其他類似的人，擁有正當權利，以免費或是付費的方式，提供對於營養或飲食方面的建議指引。

至此，這場被稱為”Victory for Caveman Blogger 洞穴人部落客的勝利”應該是言論自由取得了上風。然而，美國有著憲法第一修正案，言論自由的觀念也較為普遍地存在於大多數民眾的意識形態當中。不過，這這個案件當中，也有一些很值得深入思考的地方。

台灣其實也有著類似的狀況。關於這方面的議題更是不勝枚舉。就以我所在的醫療產業當中，證照的制度，是為了確保專業執業的水準且符合規範，相對的，也限制了非領有證照的人的行為範圍。然而，如何去界定這些”行為”，就變成是很複雜的問題了，甚至還牽涉到不同的場合情境的狀況。

另一方面，從實務面來看，是不是所有領有證照的專業人士，都真的夠資格處理所有該領域的”專業”問題呢？顯然實際經驗當中，很多時候並不是。那麼，在現代這樣資訊充足的環境當中，有沒有可能”非領有證照”的人，也能提出具有足夠證據支持的專業理論或是意見呢？

進一步討論，那麼對於所謂的conventional 與unconventional之間的對立呢？

在最近閱讀到有關南非Prof. Tim Noakes的訴訟事件過程，Noakes教授被檢舉透過Tweeter給予”unconventional / unprofessional advice 非主流/非專業的建議”，並有違反醫病關係倫理之嫌，因此面臨要被撤銷醫師執照的威脅。身為世界運動醫學，尤其是跑步訓練方面的先驅，而且自身也跑馬拉松運動的Noakes教授，發覺自己在持續的運動之下，依然體重上升且罹患第二型糖尿病，因而一改之前自己所認知，並且因此成名的觀念，轉而先是嘗試，成功減重並恢復健康後，開始寫書並推動低碳水化合物飲食，認為這是適合於第二型糖尿病等問題的飲食方式。

在法律攻防當中，首先是集中在透過Tweeter回覆讀者的提問，究竟是否能算是醫病關係已經成立。如果醫病關係並未成立，那麼當然後續所謂的unconventional/unprofessional advice的issue就不存在。然而在閱讀Noakes教授的律師的論述當中，看到很有趣的一個點是：unconventional 非主流，和unprofessional 非專業，是可以畫上等號的嗎？ 非主流的想法觀點，就是非專業的嗎？

另外還有一個律師所舉出的很有趣的點：檢舉人認為Noakes教授的建議是unconventional，不具有證據基礎Evidance-based。好吧，那麼反過來看，conventional的觀點，支持的證據力又有多強？

在實務上，遵循conventional主流意見是安全的，至少萬一出錯也不太會被責怪。然而，conventional並不代表就是真理，並不代表永遠是正確的。否則，為什麼對於各種健康問題的研究還是不斷的在進行當中？否則，這麼多年來，各種疾病問題的guideline的重大修改怎麼來的？否則，我們這些做研究的豈不都是在做心酸的？引用一篇評論Noakes教授案件的文章內容：”Debate is a necessary prerequisite for science, and for free society broadly. All the peer-reviewed publications in the world do not amount to actual science if dissent is banned. Popular elections do not constitute democracy absent free speech.” (by Russ Greene on January 5, 2017)對於醫療，對於飲食，對於健康，有諸多不同的意見在討論辯論其實是非常重要的，例如文獻發表的peer-reviewed、自由地辯論，這些對科學的進展都是必要的。如果沒有這些，就會是產生沉默螺旋效應的溫床。

Conventional主流，通常也就意味著掌握的資源更多。於是，當中的利益衝突問題Conflict of Interest就更為重要了。這個事件一開始的檢舉人Claire Strydom，認為Noakes在Tweeter上回覆一位讀者的提問並不恰當，因而提出檢舉。Claire Strydom當時是南非營養學會主席，在案件進入法律程序後，她開始抹消自己也同時是家樂氏Kellogg’s公司的顧問的事實。後面的主要起訴的主導人物， 諸如Este Vorster、Nelia Steyn、Salome Kruger等等，這些或者是以官方代表，或者學者、專家身分，但幾乎他們所在的機構或是他們的研究工作，都有著幾個大型食品公司或糖業廠商的長期贊助參與。然後，幾位南非的學者，在2014年於Plos One發表了一篇meta-analysis 文獻(後來被稱為Naude review，以第一作者姓氏代表)，認為低碳水化合物飲食與”均衡飲食”相比較，對於降低體重和血糖問題的效益，只有稍微一點點或甚至沒有差異。然而Naude review在之後被另一位學者Dr. Zoe投書指出有著嚴重的研究瑕疵，從文獻選擇到統計方式都有問題，而且幾位作者在文獻中並未揭露他們的Conflict of Interest問題，而他們幾乎都與各個大型食品公司有著密切的合作關係。

2014年這篇Naude review文獻促成了對Noakes教授的指控，也打擊他在南非的名聲。南非的心臟及中風基金會Heart and Stroke Foundation的 執行長 Vash Munghal-Singh就指出：” Based on the current evidence we cannot recommend a low-carbohydrate diet to the public. 基於目前的證據顯示，我們不能建議大眾使用低碳水化合物飲食”。話說這樣的論點其實很有意思，因為Naude review的結論明明是說，兩者沒有顯著的差異，那為何這位執行長的評論只說因此不建議低碳水化合物飲食？同理可推證應該：”基於目前的證據，我們無法建議大眾使用均衡飲食”也同時成立不是嗎？

就在前幾天，Noakes教授的案件已經宣判無罪了。然而，對於conventional的堅持而逐漸演變成近乎一言堂的狀況，似乎只會越來越多。台灣這邊的網路環境當中，對於這些醫療健康的議題，到後來往往會常發生”我有證照我無敵”、”常規正統醫療處置最偉大”的狀況。然而，檢視實務上的狀況，我們其實會發覺有太多的地方是值得去討論的。畢竟有著這麼多的健康方面的議題，目前尚未有著充足夠的研究與了解。在出現如”抗生素治療細菌感染疾病”這一類的唯一解或最佳解之前，我想真正的科學態度，是應該對於各種的可能性都抱持的開放的態度才是。

Ref:

https://therussells.crossfit.com/2017/01/05/big-food-vs-tim-noakes-the-final-crusade/

https://www.dietdoctor.com/noakes-trial-not-quite-finished

https://www.dietdoctor.com/whats-the-noakes-hearing-really-about-and-who-is-winning-it

https://www.dietdoctor.com/want-destroy-tim-noakes

http://ij.org/case/paleospeech-2/

http://ij.org/press-release/north-carolina-free-speech-release-2-18-2015/